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福祉用具貸与・特定福祉用具販売指定申請の必要書類

介護事業指定申請書類
福祉用具貸与及び特定福祉用具販売の指定申請をするにあたって必要な書類をまとめましたのでご確認下さい。

福祉用具貸与及び特定福祉用具販売の申請を同時に行う場合には、各々正副2部ずつ申請書を作成します。


1)指定居宅サービス・指定介護予防サービス事業者指定申請書【様式第1号】


2)福祉用技貸与・介護予防福祉用具貸与事業者の指定に係る記載事項【付表10又は12】


3)定款又は寄付行為の写し【原本証明】

  ・申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。


4)法人登記事項証明書

  ・申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。
  ・発行日より3ヵ月以内のものをご用意ください。


5)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1-1】

  ・管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数(4週間分)を記載します。
  ・職種は、管理者専門相談員その他(事務員等)に区分して記載します。
  ・常勤換算は、管理者・その他(事務員等)を除き、専門相談員の勤務延時間数により換
   算します。


6)専門相談員の資格を証するものの写し【原本証明】

  ・資格証等の写しを「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」に記載した氏名の順に並
   べて提出します。


7)組織体制図

  ・管理者や従業者が他の事業の職務を兼ねる場合は、兼務関係が明確にわかるように作
   成します。


8)管理者経歴書

  ・住所、氏名、電話番号、生年月日、主な職歴等を記載します。
  ・当該事業に関する資格を有する場合は、併せて記載します。


9)営業所の平面図

  ・当該事業に使用する箇所(事務所相談室消毒、保管場所等)のレイアウト及び各部
   屋の面積が分かるように作図します。


10)営業所の写真

  ・事業所の外観(入口等が利用者にとってわかりやすいもの)及び上記平面図で示した箇
   所の内部の広さや設備・備品等の配置状況がわかる写真をA4の台紙に貼付し、上記平
   面図に撮影方向を明示した上で添付します。


11)案内図【経路地図】

  ・最寄駅から事業所までの案内図(事業所名、所在地、連絡先、最寄駅からの所要時間等
   を記載したもの)を作成します。
  ・パンフレット等を作成しており、上記の項目が記載されている場合には、それを添付
   することもできます。


12)営業所の賃貸借契約書の写し【原本証明】

  ・事業所が申請者(法人)所有でない場合に添付します。


13)設備・備品等一覧表

  ・事業所に備え付けの設備(保管及び消毒を含む)及び備品一覧(品名、数量等)を記載して
   ください。
  ・福祉用具貸与で保管及び消毒を外部業者に委託する場合は、事業所に備え付けの備品
   のみを記載します。
   この場合、保管及び消毒設備については、外部業者との「委託契約書」の写しを添付
   します。


14)運営規程

  ・以下の内容を具体的に記載した運営規程を作成する必要があります。
   ①事業の目的及び運営の方針
   ②従業者の職種、員数及び職務内容
   ③営業日及び営業時間
    申込日や相談受付が可能な日・時間、年間の休日を記載します。
   ④福祉用技貸与又は特定福祉用具販売の提供方法、内容及び利用料その他の費用の額

    ※利用料については、取り扱う種目ごとに規格等を記載して、料金表を作成します
     (必要書類15)。カタログのコピーは不可です。
   ⑤通常の事業の実施地域
    市町村単位での設定が基本とされます。同一市町村内で詳細に定める場合には、客
    観的にわかるように定める必要があります。
   ⑥緊急時等における対応方法
   ⑦その他運営に関する重要事項


15)料金表

  ・当該事業所で取扱う種目すべてについて、料金表を作成します。
   カタログは不可となっておりますので、カタログメーカー等からリストを取り寄せ、
   それを加工して提出することになります。
   料金表に記載すべき項目は次のとおりです。
    ①福祉用具の種目
    ②品名(商品名、メーカー名)
    ③品番(製品型番、TAISコード等)
    ④利用料(レンタル料)又は料金

     ※福祉用具貸与の料金表には、利用料算定期間取り扱い(貸与時間が1月に満たな
      い場合の利用料の算定方法等)について必ず付記してください。


16)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式6】

  ・次の事項について、具体的に記載します。
   ①利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口・担当者の設置
    (担当者名や連絡先)
   ②円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
   ③その他参考事項


17)財産目録等【参考様式2】

  ・法人の決算時に作成している決算報告書(貸借対照表、損益計算書等)、財産目録等を
   添付します。
  ・新設法人の場合には、開始時の貸借対照表を添付します。


18)損害賠償発生時に対応し得ることを証明する書類(原本証明)

  ・保険に加入している場合は、損害賠償責任保険証書の写し(手続き中の場合は、申込書
   と領収書又は付保証明書)を添付します。


19)福祉用具の保管及び消毒の方法を記載した書面(福祉用具貸与のみ)

  【事業所で保管・消毒を行う場合】
  ・消毒の具体的方法及び消毒機材の保守点検の方法について記載します。
   (標準作業書を添付すること)
  ・また、上記内容が確認できる平面図(消毒場所、未消毒保管庫、消毒済保管庫を明記)
   及びその写真を添付します。

  【保管、消毒について全部又は一部を他の事業者に委託する場合】
  ・消毒及び保管設備(未消毒と消毒済で分離されたもの)の平面図及びその写真を添付し
   ます。
  ・委託先が2ヶ所以上の場合には、委託先ごとに添付します。
  ・委託契約書の写し
   保管・消毒を委託する場合は、契約書に以下の内容が盛り込む必要があります。
    ・委託の範囲
    ・委託等に係る業務の実施にあたり遵守すべき条件(消毒方法等)
    ・委託者の従業者により当該委託がなされた業務が、運営基準に従って適切に行わ
     れていることを指定事業者が定期的に確認する旨
    ・指定事業者が委託業務に関し、受託者に対し指示を行い得る旨
    ・指定事業者が当該委託業務に関し改善の必要を認め所要の措置を講じるよう前号
     の指示を行った場合において、当該措置が講じられたことを委託者が確認する旨
    ・受託者が実施した委託業務により利用者に健康又は財産上の損害を与えた場合に
     おける措置の方法及び賠償等の責任の所在に関する事項
    ・その他委託業務の適切な実施を確保するために必要な事項


20)介護給付費算定に係る体制状況一覧表


21)誓約書【参考様式9-1】


原本証明と記載してあるものは、申請者の法人名と代表者名を写しに記入し、登記済印の
 押印による原本と相違ない旨の証明をして提出します。



岸和田市・泉大津市・貝塚市・和泉市・高石市・忠岡町に事業所がある場合の
訪問介護事業者指定の申請書類及び申請スケジュールについてはこちらで確認できます。

  〒596-0076 岸和田市野田町3丁目13番2号 泉南府民センタービル4階
         電話:072-493-6132
         >> 広域事業者指導課 ホームページ


泉佐野市・泉南市・阪南市・田尻町・岬町に事業所がある場合の
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