訪問介護事業指定申請の必要書類一覧

訪問介護の指定申請をするにあたって、必要な書類をまとめましたのでご確認下さい。

１）指定居宅サービス・指定介護予防サービス事業者指定申請書【様式第1号】

２）訪問介護・介護予防訪問介護事業者の指定に係る記載事項【付表1】

３）定款又は寄付行為の写し【原本証明】

　　・申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。

４）法人登記事項証明書

　　・申請に係る事業を実施する旨の記載があることが必要です。
　　・発行日より3ヵ月以内のものをご用意ください。

５）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表【参考様式1-1】

　　・管理者及び従業者全員の毎日の勤務時間数(4週間分)を記載します。
　　・職種は、管理者、サービス提供責任者、訪問介護員、その他(事務員等)に区分して記
　　　載します。
　　・常勤換算は、管理者・その他(事務員等)を除き、訪問介護員等(サービス提供責任者含
　　　む)の勤務延時間数により換算します。

６）訪問介護員の資格を証するものの写し【原本証明】

　　・資格証等の写しを「従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表」に記載した氏名の順に並
　　　べて提出します。

７）組織体制図【参考資料1】

　　・管理者や従業者が他の事業の職務を兼ねる場合は、兼務関係が明確にわかるように作
　　　成します。

８）管理者経歴書【参考様式2】

　　・住所、氏名、電話番号、生年月日、主な職歴等を記載します。
　　・訪問介護事業に関する資格を有する場合は、併せて記載します。

９）サービス提供責任者の資格を証するものの写し【原本証明】

　　・資格は、①介護福祉士、②介護職員実務者研修課程程修了者、③旧介護職員基礎研修
　　　課程修了者、④旧訪問介護員養成研修1級課程修了者、⑤旧訪問介護員養成研修2級課
　　　程修了者で実務経験3年以上のいずれかとなります。

10）実務経験証明書(2級課程修了者の場合)【参考様式7-1】

　　・旧訪問介護員養成研修2級課程修了者がサービス提供責任者となる場合には、実務経験
　　　3年以上を有することの証明が必要となります。

11）営業所の平面図【参考様式3】

　　・訪問介護事業に使用する箇所(事務所、相談室、手指洗浄施設の場としての洗面所等)
　　　のレイアウト及び各部屋の面積が分かるように作図します。

12）営業所の写真

　　・事業所の外観(入口等が利用者にとってわかりやすいもの)及び上記平面図で示した箇
　　　所の内部の広さや設備・備品等の配置状況がわかる写真をA4の台紙に貼付し、上記平
　　　面図に撮影方向を明示した上で添付します。

13）案内図【経路地図】

　　・最寄駅から事業所までの案内図(事業所名、所在地、連絡先、最寄駅からの所要時間等
　　　を記載したもの)を作成します。
　　・パンフレット等を作成しており、上記の項目が記載されている場合には、それを添付
　　　することもできます。

14）営業所の賃貸借契約書の写し【原本証明】

　　・事業所が申請者(法人)所有でない場合に添付します。

15）運営規程【参考様式5-1】

　　・以下の内容を具体的に記載した運営規程を作成する必要があります。
　　　①事業の目的及び運営の方針
　　　②従業者の職種、員数及び職務内容
　　　③営業日及び営業時間
　　　　申込日や相談受付が可能な日・時間、年間の休日を記載します。
　　　④訪問介護・介護予防訪問介護の提供方法、内容及び利用料その他の費用の額
　　　⑤通常の事業の実施地域
　　　　市町村(大阪市にあっては区)単位での設定が基本とされます。同一市町村内で詳細
　　　　に定める場合には、客観的にわかるように定める必要があります。
　　　⑥緊急時等における対応方法
　　　⑦その他運営に関する重要事項

16）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【参考様式6】

　　・次の事項について、具体的に記載します。
　　　①利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口・担当者の設置
　　　　(担当者名や連絡先)
　　　②円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
　　　③その他参考事項

17）財産目録等【参考様式2】

　　・法人の決算時に作成している決算報告書(貸借対照表、損益計算書等)、財産目録等を
　　　添付します。
　　・新設法人の場合には、開始時の貸借対照表を添付します。

18）収支予算書【参考様式4】

19）損害賠償発生時に対応し得ることを証明する書類(原本証明)

　　・保険に加入しているばあは、損害賠償責任保険証書の写し(手続き中の場合は、申込書
　　　と領収書又は付保証明書)を添付します。

20）介護給付費算定に係る体制状況一覧表【参考様式8-11、8-61】

21）老人居宅生活支援事業開始届【様式1号】

　　介護保険法の基づく訪問介護事業・介護予防訪問介護事業を行う場合には、老人福祉法
　　の適用を受けることになりますので、本書面が必要となります。

22）誓約書【参考様式9-1】

23）役員名簿【参考様式10】

※原本証明と記載してあるものは、申請者の法人名と代表者名を写しに記入し、登記済印の
　押印による原本と相違ない旨の証明をして提出します。

岸和田市・泉大津市・貝塚市・和泉市・高石市・忠岡町に事業所がある場合の
訪問介護事業者指定の申請書類及び申請スケジュールについてはこちらで確認できます。

　　〒596-0076　岸和田市野田町3丁目13番2号　泉南府民センタービル4階
　　　　　　　　　電話：072-493-6132
　　　　　　　　　＞＞　広域事業者指導課　ホームページ

泉佐野市・泉南市・阪南市・田尻町・岬町に事業所がある場合の
訪問介護事業者指定の申請書類及び申請スケジュールについてはこちらから確認できます。

　　〒598-8550　泉佐野市市場東1丁目295番地の3(泉佐野市役所内)
　　　　　　　　　電話：072-493-2023
　　　　　　　　　＞＞　広域福祉課　ホームページ